Hilfsmittelverzeichnis: Grundlage für Anspruch und Kostenübernahme

Hilfsmittelverzeichnis – Auf einen Blick

• Was ist das Hilfsmittelverzeichnis? Das Hilfsmittelverzeichnis ist eine systematisch aufgebaute Liste des GKV-Spitzenverbands nach § 139 SGB V, die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel aufführt, für die eine Kostenübernahme infrage kommt.
• Welche Produkte umfasst es? Das Verzeichnis umfasst über 30 Produktgruppen – von Brillen, Hörhilfen und Rollstühlen bis zu Inkontinenzhilfen oder Glukosemesssystemen.
• Wer nutzt das Verzeichnis? Ärzte, Hilfsmittelerbringer und Krankenkassen greifen darauf zurück, um Verordnungen, Kostenübernahme und Qualitätssicherung zu prüfen.
• Welche Bedeutung hat es für Versicherte? Nur Hilfsmittel, die im Verzeichnis gelistet sind, können in der Regel von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden.
• Wie wird es angewendet? Das Verzeichnis dient als Orientierungshilfe für Versorgung und Abrechnung. Über die Telematikinfrastruktur (TI) können Verordnungen zunehmend digital (eVerordnung) erfasst und direkt übermittelt werden.

Definition: Was ist das GKV-Hilfsmittelverzeichnis?

Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V ist ein systematisch aufgebautes Verzeichnis, das vom GKV-Spitzenverband erstellt und regelmäßig aktualisiert wird. Es enthält Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die im Rahmen der Leistungspflicht von Krankenkassen und Pflegekassen erstattungsfähig sein können.

Das Verzeichnis dient als Orientierung für Leistungserbringer (beispielsweise Ärzte oder Hilfsmittelerbringer) und Versicherte. Es legt außerdem Anforderungen an die Qualität und Funktionalität der Produkte fest, die für eine Aufnahme in das Verzeichnis erfüllt sein müssen.

Wichtig ist jedoch: Die Auflistung hat keine rechtlich bindende Wirkung, auch nicht gelistete Hilfsmittel können im Einzelfall von der Krankenkasse übernommen werden, wenn sie medizinisch notwendig sind.

Für Privatversicherte existiert kein einheitliches Hilfsmittelverzeichnis. Stattdessen orientieren sich die Versicherer an den jeweiligen Vertragsbedingungen; manche private Kassen nutzen das GKV-Hilfsmittelverzeichnis als Referenz.

Mit der Digitalisierung verändert sich auch die Nutzung des Hilfsmittelverzeichnisses: Über die Telematikinfrastruktur können Ärzte Verordnungen künftig elektronisch (eVerordnung) erstellen und direkt auf alle relevanten Informationen zugreifen.

Was sind Hilfsmittel?

Hilfsmittel sind medizinische Produkte, die Menschen mit Krankheiten, Behinderungen oder Pflegebedarf im Alltag unterstützen. Sie dienen dazu, eine Behandlung zu ermöglichen, Einschränkungen auszugleichen oder einer drohenden Pflegebedürftigkeit vorzubeugen. Auch die Förderung der Entwicklung bei Kindern, beispielsweise durch Hörgeräte, gehört dazu.

Typische Beispiele für Hilfsmittel sind:

• Brillen und Hörgeräte
• Prothesen und Orthesen
• Rollstühle und Pflegebetten
• Badewannen- oder Duschsitze
• Blutzuckermessgeräte und Inhalationshilfen
• Verbrauchsmaterialien wie Spritzen oder Bandagen

Das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands listet alle Produkte, die von der gesetzlichen Krankenversicherung ganz oder teilweise übernommen werden können. Damit bietet es Patienten sowie Ärzten eine wichtige Orientierung.

Die Hilfsmittel-Richtlinie

Die Grundlage für die Verordnung von Hilfsmitteln bildet die Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Sie regelt, wann und in welchem Umfang Ärzte Hilfsmittel verordnen dürfen und welche Inhalte eine Verordnung enthalten muss. Besonders relevant sind dabei § 6 („Allgemeine Verordnungsgrundsätze“) und § 7 („Inhalt der Verordnung“).

Die Richtlinie soll eine einheitliche, wirtschaftliche und patientengerechte Versorgung sicherstellen. Dazu gehört auch die Abgrenzung zwischen Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, etwa in Pflegeeinrichtungen. Hier bietet der sogenannte Abgrenzungskatalog der Spitzenverbände eine Orientierung.

Neuere Beschlüsse des G-BA zielen darauf ab, die Genehmigungs- und Prüfverfahren für Versicherte mit komplexen Bedarfen zu vereinfachen. Dadurch sollen Antragstellung und Versorgung künftig schneller und transparenter erfolgen. So können beispielsweise über die Telematikinfrastruktur Verordnungen zunehmend digital erfasst und direkt übermittelt werden.

Aufbau und Produktgruppen des Hilfsmittelverzeichnisses

Das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands ist systematisch aufgebaut und in klar abgegrenzte Produktgruppen gegliedert. Jede Produktgruppe beschreibt ein bestimmtes Einsatzgebiet und enthält Definitionen, Qualitätsanforderungen sowie Hinweise zur medizinischen Notwendigkeit.

Innerhalb der Produktgruppen gibt es weitere Untergruppen, die sich nach dem Einsatz am Körper oder im Lebensumfeld richten.

Ein Beispiel: Die Produktgruppe 20 – Lagerungshilfen umfasst Untergruppen für Arm, Bein oder Ganzkörper, die je nach Bedarf eingesetzt werden.

Übersicht der Produktgruppen im Verzeichnis des GKV-Spitzenverband

Zu den wichtigsten Produktgruppen gehören:

• 01 – Absauggeräte
• 02 – Adaptionshilfen
• 03 – Applikationshilfen
• 04 – Bade- und Duschhilfen
• 05 – Bandagen
• 06 – Bestrahlungsgeräte
• 07 – Blindenhilfsmittel
• 08 – Einlagen
• 09 – Elektrostimulationsgeräte
• 10 – Hilfsmittel gegen Dekubitus
• 11 – Gehhilfen
• 12 – Hilfsmittel bei Tracheostoma und Laryngektomie
• 13 – Hörhilfen
• 14 – Inhalations- und Atemtherapiegeräte
• 15 – Inkontinenzhilfen
• 16 – Kommunikationshilfen
• 17 – Hilfsmittel zur Kompressionstherapie
• 18 – Kranken- und Behindertenfahrzeuge
• 19 – Krankenpflegeartikel
• 20 – Lagerungshilfen
• 21 – Messgeräte für Körperzustände/-funktionen
• 22 – Mobilitätshilfen
• 23 – Orthesen und Schienen
• 24 – Beinprothesen
• 25 – Sehhilfen
• 26 – Sitzhilfen
• 27 – Sprechhilfen
• 28 – Stehhilfen
• 29 – Stomaartikel
• 30 – Hilfsmittel zum Glukosemanagement
• 31 – Schuhe
• 32 – Therapeutische Bewegungsgeräte
• 33 – Toilettenhilfen
• 34 – Haarersatz
• 35 – Epithesen
• 36 – Augenprothesen
• 37 – Brustprothesen
• 38 – Armprothesen
• 99 – Verschiedenes

Produktgruppen für Pflegehilfsmittel (Pflegehilfsmittelverzeichnis)

Neben klassischen Hilfsmitteln umfasst das Hilfsmittelverzeichnis auch Pflegehilfsmittel, die von der Pflegekasse finanziert werden. Sie unterstützen Pflegebedürftige im Alltag und erleichtern Angehörigen oder Pflegekräften die Versorgung. Dabei wird zwischen technischen Pflegehilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch unterschieden.

Die Produktgruppen sind wie folgt gegliedert:

• 50 – Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege (z.B. Pflegebetten oder Lagerungshilfen).
• 51 – Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene und zur Linderung von Beschwerden (z.B. Waschsysteme, spezielle Auflagen).
• 52 – Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung/Mobilität (z.B. Gehhilfen, Aufstehhilfen).
• 54 – Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (z.B. Einmalhandschuhe, Bettschutzeinlagen).

Damit die Kosten übernommen werden, ist ein anerkannter Pflegegrad erforderlich. Die Pflegekasse prüft, ob die Versorgung notwendig ist und ob die Hilfsmittel geeignet sind, die Selbstständigkeit zu fördern oder die Pflege zu erleichtern.

Die Hilfsmittelverordnung

Die Hilfsmittelverordnung richtet sich nach den Vorgaben des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V), der Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und den Bestimmungen des Bundesmantelvertrags Ärzte. Damit soll sichergestellt werden, dass Versicherte eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung erhalten.

Wichtige rechtliche Grundlagen sind:

• § 33 SGB V: Anspruch auf Hilfsmittel, z.B. Hörhilfen, Prothesen oder orthopädische Hilfsmittel.
• § 34 Abs. 4 SGB V: Ausschluss von allgemeinen Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens sowie von Hilfsmitteln mit geringem therapeutischen Nutzen.
• § 61 SGB V: Zuzahlungspflicht für Versicherte (10 % des Abgabepreises, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten).
• § 139 SGB V: Regelungen zum Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätsanforderungen und Aufnahmeverfahren für neue Produkte.
• § 12 SGB V: Wirtschaftlichkeitsgebot – jede Verordnung muss notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.

Nicht verordnungsfähig sind Hilfsmittel, die als Alltagsgegenstände gelten (z.B. Waschlappen), oder Produkte, die ausdrücklich von der Versorgung ausgeschlossen sind.

In der Praxis erfolgt die Verordnung auf einem speziellen Formular (z.B. Muster 16 oder Muster 8 für Sehhilfen). Ärzte müssen Diagnose, Produktgruppe, Zweckbestimmung und gegebenenfalls eine medizinische Begründung angeben.

Kostenübernahme von Hilfsmitteln aus dem Verzeichnis

Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten für Hilfsmittel in der Regel nur dann, wenn diese im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V gelistet sind. Damit wird sichergestellt, dass die Produkte definierte Qualitäts- und Versorgungsstandards erfüllen.

Mit der Digitalisierung wird die Kostenübernahme einfacher: Über die Telematikinfrastruktur können Verordnungen elektronisch (eVerordnungen) übermittelt werden. Krankenkassen erhalten so vollständige Daten, was die Prüfung beschleunigt und Bearbeitungszeiten verkürzt. Versicherte profitieren von einer schnelleren Entscheidung und einer transparenten Abwicklung.

Häufige Fragen und Antworten

Was gilt alles als Hilfsmittel?

Als Hilfsmittel gelten medizinische Produkte, die Krankheiten behandeln, Behinderungen ausgleichen oder einer drohenden Pflegebedürftigkeit vorbeugen. Dazu gehören unter anderem Brillen, Hörgeräte, Rollstühle, Prothesen, Inkontinenzhilfen oder Pflegebetten. Entscheidend ist, dass sie medizinisch notwendig sind und nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens gelten.

Welche Hilfsmittel werden von der Krankenkasse übernommen?

Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt grundsätzlich nur die Kosten für Hilfsmittel, die im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands gelistet sind. Ob ein Produkt tatsächlich bezahlt wird, hängt jedoch von der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall ab. Zusätzlich leisten Versicherte eine gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung.

Wo findet man Pflegehilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis?

Pflegehilfsmittel sind im Hilfsmittelverzeichnis in den Produktgruppen 50 bis 54 aufgeführt. Dazu zählen Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege, zur Körperpflege und Hygiene, zur Mobilität sowie zum Verbrauch (z.B. Einmalhandschuhe oder Bettschutzeinlagen). Sie werden nicht von der Krankenkasse, sondern von der Pflegekasse übernommen.

Welche Hilfsmittel gibt es auf Rezept?

Alle Hilfsmittel, die von Ärzten verordnet und im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, können auf Rezept verschrieben werden. Dazu gehören beispielsweise Hörgeräte, orthopädische Einlagen, Inhalationsgeräte oder Rollstühle.