Therapiebericht: Überblick über die digitale Dokumentation

Therapiebericht – Auf einen Blick

• Was ist ein Therapiebericht? Der Therapiebericht ist ein schriftlicher Nachweis über den Verlauf, die Maßnahmen und die Ergebnisse einer Therapie. Er dient der Kommunikation zwischen Heilmittelerbringern, Ärzten und Kostenträgern und bildet einen wichtigen Nachweis für die Qualität der therapeutischen Arbeit.
• Wann wird ein Therapiebericht benötigt? Der Therapiebericht ist immer dann Thema, wenn Ärzte, Krankenkassen oder der Medizinische Dienst Informationen zum Therapieverlauf, zur Wirksamkeit oder zur weiteren Behandlungsplanung benötigen.
• Welche Inhalte umfasst der Bericht? Neben Patientendaten enthält der Therapiebericht Angaben zu Diagnose, Behandlungszielen, durchgeführten Maßnahmen, Fortschritten und Empfehlungen für die Fortführung der Therapie.
• Wie ist der Therapiebericht rechtlich geregelt? Grundlage bilden die Heilmittel-Richtlinie (§ 16 Abs. 7 HeilM-RL) sowie die Vorgaben des SGB V. Die Berichte müssen den Anforderungen an Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit und Dokumentationspflicht genügen.
• Wie unterstützt die TI den Austausch? Über den Kommunikationsdienst KIM (Kommunikation im Medizinwesen) kann der Therapiebericht digital und verschlüsselt an Ärzte, Krankenkassen oder andere Einrichtungen übermittelt werden.

Definition: Was ist ein Therapiebericht?

Ein Therapiebericht ist ein medizinisch-therapeutisches Dokument, das den Verlauf, die Inhalte und Ergebnisse einer Behandlung zusammenfasst. Er wird von Heilmittelerbringern, (z.B. Physio- oder Ergotherapeuten) erstellt und richtet sich in erster Linie an den verordnenden Arzt.

Der Bericht dient als Kommunikationsschnittstelle zwischen den beteiligten Fachkräften und unterstützt die Beurteilung des Behandlungserfolgs. Er dokumentiert bei Therapiefähigkeit den Ausgangsbefund, den Therapieverlauf, erreichte Ziele sowie Empfehlungen für die weitere Versorgung. Gleichzeitig bildet er die Grundlage für Abrechnung, Qualitätssicherung und Nachvollziehbarkeit der Behandlung.

Die gesetzlichen Grundlagen für den Therapiebericht

Der Therapiebericht ist in der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) rechtlich verankert und damit ein fester Bestandteil der therapeutischen Dokumentationspflicht. Laut Gesetz (§ 16 Abs. 7 HeilM-RL) kann der Vertragsarzt einen schriftlichen Bericht über den Therapieverlauf anfordern, wenn dieser für die Entscheidung über die Fortführung der Behandlung und Heilmittel- / Hilfsmittelversorgung erforderlich ist. Der Bericht wird dann von dem Therapeuten erstellt und übermittelt – in der Regel nach Abschluss der Behandlungsserie.

Der Therapiebericht als Teil der Dokumentation

Der Therapiebericht ist das Ergebnis einer sorgfältig geführten Therapiedokumentation. Alles, was während der Behandlung beobachtet, geplant und umgesetzt wurde – vom Erstbefund über die Therapieplanung bis zum Verlauf und den erzielten Fortschritten – bildet die Grundlage und Struktur für den abschließenden Bericht über die Behandlungseinheiten und den Behandlungsverlauf an den verordnenden Arzt oder die Krankenkasse.

Eine strukturierte Dokumentation erfüllt dabei gleich mehrere Funktionen:

• Sie sichert die Nachvollziehbarkeit des Behandlungsprozesses,
• dokumentiert die Qualität der therapeutischen Arbeit
• und schafft Transparenz für Patienten, Team und Kostenträger

Zudem ermöglicht sie, dass auch bei einem Therapeutenwechsel oder einer Weiterbehandlung durch andere Fachkräfte alle relevanten Informationen lückenlos vorliegen. So können die Therapieziele effektiv erreicht werden.

Wann ist der Therapiebericht notwendig?

Ein Therapiebericht ist immer dann erforderlich, wenn er vom behandelnden Arzt im Rahmen einer Heilmittelverordnung ausdrücklich angefordert wurde. Das ist insbesondere bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) der Fall, wo der Bericht Grundlage für die Beurteilung des Behandlungserfolgs und die Entscheidung über eine mögliche Folgeverordnung ist.

Auch andere Kostenträger, wie die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV), die freie Heilfürsorge oder private Versicherungen, können einen Therapiebericht verlangen.

Darüber hinaus ist ein Bericht auch ohne ausdrückliche Anforderung sinnvoll und erfüllt seinen Zweck, wenn therapeutische Erkenntnisse und Infos für die ärztliche Weiterbehandlung relevant sind. Dazu zählen etwa:

• die Mitteilung über Fortschritte oder Rückschritte sowie eine Prognose für den Therapieverlauf,
• Empfehlungen zur Anpassung der Behandlung oder für weitere diagnostische Maßnahmen,
• die Unterstützung bei Begutachtungen durch den Medizinischen Dienst (MD),
• oder die Begründung eines langfristigen Heilmittelbedarfs.

Therapiebericht im Rahmen der GKV

Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist der Therapiebericht ein fester Bestandteil der Kommunikation zwischen Heilmittelerbringern, Ärzten und Kostenträgern und spielt eine wichtige Rolle. Er dient der Transparenz über den Therapieverlauf und unterstützt die ärztliche Entscheidungsfindung, beispielsweise darüber, ob eine Behandlung fortgeführt oder angepasst werden soll.

Für Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Podologen, Logopäden und andere Heilmittelerbringer gelten dabei konkrete Vorgaben zu Form, Zeitpunkt und Vergütung.

Zwei Berichtsarten im GKV-System

Im Rahmen der GKV sind zwei Typen von Therapieberichten definiert:

1. Verordnungsbericht
Dieser Bericht wird direkt von dem behandelnden Arzt angefordert – meist über das entsprechende Kreuz bei „Therapiebericht“ auf der Verordnung (Vorlage Formular / Muster 13).

• Inhalt & Beschreibung: Zusammenfassung des Therapieverlaufs, Fortschritte, Empfehlungen
• Zeitpunkt: Wird innerhalb der Behandlungszeit erstellt
• Besonderheit: Kann einmal pro GKV-Verordnung abgerechnet werden

2. Ausführlicher Therapiebericht
Dieser kann zusätzlich, etwa vom Medizinischen Dienst, Ärzten oder anderen Institutionen, angefordert werden.

• Inhalt: Detaillierte Darstellung des Behandlungsverlaufs, Bewertung der Wirksamkeit, Empfehlungen
• Zeitpunkt: Nach Abschluss oder auf Anfrage außerhalb der Behandlungszeit

Übertragung auf andere Kostenträger

Die GKV-Vorgaben gelten auch als Referenzrahmen für andere Kostenträger:

• Freie Heilfürsorge (z.B. Bundeswehr, Polizei): Vergütung nur bei expliziter Anforderung (Kreuz auf Verordnung).
• Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK): Je nach Versicherungsstatus nach GKV oder privat abrechenbar.
• Private Krankenversicherung / Beihilfe: Therapieberichte gelten als Privatleistung, die Patienten selbst zahlen und ggf. zur Kostenerstattung einreichen.
• Berufsgenossenschaften (BG) und Unfallversicherung (DGUV): Keine Regelleistung, kann aber individuell angefordert werden – eine vorherige Kostenklärung ist hier zwingend erforderlich.

Digitaler Austausch: Der Therapiebericht als Teil der TI und KiM

Der digitale Therapiebericht markiert einen wichtigen Schritt in der Weiterentwicklung der interdisziplinären Versorgung. Er sorgt nicht nur für mehr Transparenz und Nachvollziehbarkeit, sondern ermöglicht durch die Einbindung in die Telematikinfrastruktur (TI) einen sicheren und effizienten Datenaustausch zwischen allen Beteiligten im Gesundheitswesen.

Traditionell wurden Therapieberichte in Papierform erstellt, gefaxt oder postalisch versendet – Prozesse, die fehleranfällig, zeitaufwendig und nicht datenschutzkonform sind. Mit der Kommunikation im Medizinwesen (KiM) steht nun eine moderne, standardisierte Lösung bereit, um Berichte rechtssicher digital zu schreiben und zu übermitteln.

Über den KiM-Dienst der Telematikinfrastruktur können Leistungserbringer, beispielsweise Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten oder Psychotherapeuten, Therapieberichte und die Patientenakte direkt und verschlüsselt an Ärzte, Kliniken, Krankenkassen oder den Medizinischen Dienst senden.

Die Vorteile im Überblick

• Ende-zu-Ende-Verschlüsselung: Nur autorisierte Empfänger:innen können die Nachricht lesen.
• Authentizität & Nachweisbarkeit: Jede Nachricht ist digital signiert und lässt sich eindeutig zuordnen.
• Effizienz: Der Bericht erreicht den Empfänger ohne Medienbrüche und ohne zeitliche Verzögerung.

Häufige Fragen und Antworten

Was steht in einem Therapiebericht?

Ein Therapiebericht fasst die wesentlichen Informationen zum Verlauf einer Behandlung zusammen. Dazu gehören unter anderem die Ausgangssituation, die durchgeführten Maßnahmen, die Anzahl der bisherigen Behandlungseinheiten sowie die erzielten Fortschritte.

Ziel ist es, behandelnden Ärzten, Therapeuten und Kostenträgern eine strukturierte Einschätzung des bisherigen Therapieverlaufs zu ermöglichen. Auf dieser Basis können sie den Wert der bisherigen Therapie beurteilen und fundierte Entscheidungen über eine Fortsetzung oder Anpassung der Behandlung treffen.

Wie kann man einen Therapiebericht anfordern?

Therapieberichte werden in der Regel von dem behandelnden Arzt angefordert, wenn sie auf der Heilmittelverordnung entsprechend vermerkt sind. Auch Kostenträger oder Patienten können bei Bedarf Einsicht beantragen, sofern die datenschutzrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind.

Was ist ein digitaler Therapiebericht?

Ein digitaler Therapiebericht wird elektronisch erstellt und kann über die Telematikinfrastruktur sicher übermittelt werden. Der Versand erfolgt beispielsweise über den KiM-Dienst, wodurch Praxen, Ärzte, Therapeuten und Krankenkassen vertrauliche Daten effizient austauschen können.