Wunddokumentation – Auf einen Blick

• Was bedeutet Wunddokumentation? Wunddokumentation bezeichnet die strukturierte Erfassung des Wundzustands, der Wundversorgung und des weiteren Verlaufs in Wort und Bild.
• Warum ist Wunddokumentation wichtig? Sie unterstützt eine abgestimmte Behandlung, macht Veränderungen frühzeitig sichtbar und dient der Sicherung von Behandlungsqualität und Nachweisen.
• Welche Angaben werden erfasst? Dazu gehören unter anderem Lokalisation, Größe, Wundgrund, Wundrand, Exsudat, Schmerzen, verwendete Produkte und durchgeführte Maßnahmen.
• Welche rechtlichen Vorgaben gelten? Wesentliche Maßnahmen und Ergebnisse sind zeitnah und nachvollziehbar zu dokumentieren. Änderungen müssen transparent und ursprüngliche Einträge erkennbar bleiben.
• Wie gelangen Wunddaten sicher zur Arztpraxis? Berechtigte und an die TI angebundene Beteiligte können Wundberichte und Fotos verschlüsselt über KiM austauschen.

Was bedeutet Wunddokumentation?

Wunddokumentation bezeichnet die strukturierte Erfassung des Ausgangszustands und Verlaufs einer Wunde in Wort und Bild. Als Bestandteil der Pflegedokumentation umfasst sie Patienten- und Wunddaten, Schmerzbeurteilung, verwendete Produkte, Maßnahmen, Therapieempfehlungen und Fotos.

Die regelmäßige Erfassung macht Veränderungen, Unverträglichkeiten und mögliche Komplikationen frühzeitig sichtbar. Für Menschen mit chronischen Wunden bildet sie eine gemeinsame Basis für das Wundmanagement und dient der Qualitätssicherung sowie als Leistungsnachweis.

Warum ist Wunddokumentation so wichtig?

Zu den Zielen der Wunddokumentation gehört, allen Beteiligten die Möglichkeit zu geben, Verlauf, Maßnahmen und Veränderungen nachzuvollziehen. Das ist besonders wichtig, wenn Pflegekräfte und Wundexperten am Wundmanagement beteiligt sind oder chronische Wunden über einen längeren Zeitraum behandelt werden.

Darüber hinaus erfüllt die Dokumentation mehrere Aufgaben:

• Sie unterstützt bei Haftungsfragen die rechtliche Absicherung.
• Sie macht Behandlungsschritte und Verantwortlichkeiten nachvollziehbar.
• Sie hilft, Veränderungen und mögliche Komplikationen frühzeitig zu erkennen.
• Sie dient der Qualitätssicherung sowie der Kontrolle des Materialverbrauchs.
• Sie weist erbrachte Leistungen nach und unterstützt die Abrechnung.
• Sie kann bei haftungsrechtlichen Fragen als Beweismittel dienen.

Die Angaben sollten deshalb zeitnah, vollständig und sachlich erfasst werden. Fehlt die Dokumentation einer medizinisch wesentlichen Maßnahme, kann im Streitfall vermutet werden, dass diese nicht durchgeführt wurde.

Gesetzliche Vorgaben bei der Wunddokumentation

Die Anforderungen richten sich nach Rolle und Versorgungsauftrag. Für Behandelnde gilt § 630f BGB: Alle für die aktuelle und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse sind zeitnah auf Papier oder elektronisch zu dokumentieren.

Korrekturen müssen den ursprünglichen Inhalt und den Änderungszeitpunkt erkennen lassen. Jeder Eintrag muss einer Person und einem Zeitpunkt zugeordnet werden können. Behandlungsakten sind grundsätzlich zehn Jahre aufzubewahren, sofern keine abweichenden Fristen gelten.

Für zugelassene Pflegeeinrichtungen gelten zusätzlich die Qualitätsregelungen des SGB XI. Fachliche Orientierung bietet der DNQP-Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“. Ein allgemeingültiger Parametersatz für alle chronischen Wunden ist nicht festgelegt. Für das Ulcus cruris liegt jedoch ein nationaler Konsensus mit Standard- und Mindestdatensatz vor.

Der Wunddokumentationsbogen: Parameter und praktische Umsetzung

Ein Wunddokumentationsbogen bildet eine einheitliche Basis für die Beurteilung, Klassifikation und Verlaufskontrolle. Für jede Wunde sollte ein separates Dokument angelegt werden. Die medizinische Diagnose sowie die Festlegung von Wundart und Wundursache bleiben dabei Aufgabe des behandelnden Arztes.

Folgende Angaben gehören in der Regel in die Dokumentation:

• Basisdaten: Name, Geburtsdatum, relevante Diagnosen, Medikation und weitere Einflussfaktoren
• Wundanamnese: Entstehungszeitpunkt, Wunddauer, mögliche Ursache und bisherige Rezidive
• Lokalisation: genaue Körperstelle, bei Bedarf ergänzt durch eine Körperskizze
• Wundgröße: Länge, Breite und Tiefe sowie mögliche Taschen, Tunnel oder Unterminierungen
• Wundgrund: vorhandene Gewebearten und deren jeweiliger Anteil
• Wundrand und Wundumgebung: etwa Rötungen, Ödeme, Mazerationen oder Verhornungen
• Exsudat und Geruch: Menge und Beschaffenheit des Wundsekrets sowie vorhandener Wundgeruch
• Beschwerden: Wundschmerzen mit Schmerzintensität und Schmerzart, Bewegungseinschränkungen und weitere Auffälligkeiten
• Wundversorgung: Reinigung, Hautschutz, eingesetzte Produkte, Verbandmittel und Fixierung
• Verlauf: Veränderungen, Reaktionen auf die Wundtherapie und weitergegebene Informationen

Damit Messwerte vergleichbar bleiben, sollten Pflegepersonal und weitere Fachkräfte dieselben Kriterien, Begriffe und Methoden verwenden. Datum, Uhrzeit und dokumentierende Person müssen bei jedem Eintrag nachvollziehbar sein. Auffällige Veränderungen oder Abweichungen von der ärztlichen Anordnung sind festzuhalten und an die zuständige Stelle weiterzugeben.

Eine digitale Pflegesoftware unterstützt das Management der Wunddaten durch Pflichtfelder, Verlaufskurven und Erinnerungen. Dadurch lassen sich fehlende Angaben schneller erkennen, Wundverläufe vergleichen und Informationen ohne Medienbruch für berechtigte Beteiligte aufbereiten.

Fotos der Wunden

Fotos machen Veränderungen einer Wunde anschaulich und erleichtern den Vergleich verschiedener Behandlungszeitpunkte. Sie ergänzen die schriftliche Wunddokumentation, ersetzen Angaben zu Wundgröße, Wundgrund, Wundrand, Exsudat und durchgeführten Maßnahmen jedoch nicht.

Da Wundbilder sensible Gesundheitsdaten enthalten, muss vor der Aufnahme eine geeignete Rechtsgrundlage vorliegen. Wird hierfür eine Einwilligung genutzt, muss sie ausdrücklich, informiert und dokumentiert erfolgen. Zudem sind die Intimsphäre und die Persönlichkeitsrechte der betroffenen Person zu schützen. Besondere Anforderungen können sich aus § 201a StGB ergeben.

Für vergleichbare Aufnahmen sollten verbindliche Standards gelten:

• Fotografie nach der Wundreinigung und möglichst zum gleichen Zeitpunkt im Versorgungsablauf
• dieselbe Kamera sowie gleichbleibende Lichtverhältnisse, Entfernung, Perspektive und Hintergrund verwenden
• Verwendung eines geeigneten Wundmaßstabs
• Beschränkung auf den erforderlichen Körperbereich
• eindeutige Zuordnung zu Wunde, Körperstelle und Aufnahmedatum
• direkte Speicherung im geschützten Dokumentationssystem

Private Smartphones, gewöhnliche Messenger oder nicht freigegebene Cloud-Dienste sollten für die Fotodokumentation nicht verwendet werden.

Datenschutz bei der Wunddokumentation: Wie gelangt die Wunddokumentation sicher zur Arztpraxis?

Wundberichte und Fotos enthalten besonders schützenswerte Gesundheitsdaten. Ein datenschutzkonformes Management der Wunddaten setzt voraus, dass innerhalb eines Unternehmens nur Beschäftigte darauf zugreifen, die diese Informationen für ihre konkrete Aufgabe benötigen.

Rollen- und Berechtigungskonzepte sollten festlegen, wer Daten erfassen, bearbeiten, versenden oder einsehen darf. Patienten haben ein Auskunfts- und Einsichtsrecht. Angehörige oder andere Dritte benötigen dagegen eine entsprechende Berechtigung oder Rechtsgrundlage.

Für die Übermittlung an eine Arztpraxis sollten keine privaten Messenger, unverschlüsselten E-Mails oder frei zugänglichen Cloud-Speicher verwendet werden. Sind beide Seiten berechtigt, an die Telematikinfrastruktur angebunden und mit einer KiM-Adresse ausgestattet, besteht die Möglichkeit, Wundberichte und Fotos über KiM verschlüsselt auszutauschen.

Dabei gelten folgende Grundsätze:

• nur erforderliche Informationen und Bilder übermitteln,
• Empfänger und KiM-Adresse sorgfältig prüfen,
• Versand und Anlass in der Pflegedokumentation festhalten,
• temporäre Kopien auf mobilen Geräten sicher löschen,
• Zugriffe und Änderungen nachvollziehbar protokollieren.

KiM dient der sicheren Kommunikation und Vernetzung der beteiligten Einrichtungen. Ein pauschaler Zugriff von Homecare-Unternehmen oder Sanitätshäusern auf die elektronische Patientenakte entsteht dadurch nicht. Die ePA darf nur im Rahmen der jeweils geltenden rechtlichen und technischen Zugriffsberechtigungen genutzt werden.